Epidemiologia do Câncer de Próstata
Em 2016: o Câncer Próstata foi o Câncer de maior incidência em homens em 92 países, a principal causa de morte em 48 países.
O aumento da taxa de incidência, envelhecimento populacional e crescimento populacional provocou aumento de 40% de CaP desde 2006:1,0 milhão de casos (95% UI, 942.000-1, 1 milhão)
- 20% do crescimento do Câncer de Próstata pode ser atribuído a mudança da faixa etária populacional.
- 12% ao crescimento populacional
- 7% a alteração da incidência em grupos etários específicos
HISTÓRICO DO DIAGNÓSTICO E DETECÇÃO DO CÂNCER PROSTÁTICO POR IMAGEM
O diagnóstico por Imagem do câncer de próstata se iniciou por volta da década de 80 quando a utilização do ultrassom transretal foi desenvolvida. Nesta ocasião a virtude do novo método foi possibilitar a visualização anatômica prostática de forma diferenciada reconhecendo a zona periférica e a zona de transição. A capacidade de visualização destas zonas e a descrição da aparência do câncer de próstata no exame ultrassonografia transretal foi feito em 1983 e 1985 por Rifkin e Lee.
O reconhecimento do aspecto ultrassonografia do câncer foi rapidamente seguido da possibilidade de realização de biópsias prostáticas dirigidas a estas áreas suspeitas.
Foi o início de uma nova era pois tornou-se possível a obtenção de material de tecido prostático específico das regiões suspeitas tornando este procedimento como como padrão de diagnóstico.
Em 1990 o CURA iniciou de forma pioneira a realização desses procedimentos. Acrescentando a imagem por ultrassom a suspeita diagnóstica do toque retal complementou o direcionamento da agulha de biópsia para as áreas suspeitada pelo toque retal e ultrassom. Nesta ocasião também houve a disseminação um teste sanguíneo para a detecção do câncer de próstata – o PSA (antígeno prostático específico). A elevação do PSA foi o marcador sanguíneo utilizado para integrar o tripé de ferramentas diagnósticas para a detecção do câncer de próstata.
O toque retal, dosagem de PSA e Ultrassom Transretal se constituíram nas ferramentas diagnósticas que permitiram detecção precoce na população.
A utilização desta combinação de exames permitiu a ampliação do número de cânceres de próstata detectados, mas também demonstrou um grande número de falsos positivos, ou seja, pacientes que tinham os exames alterados e não tinham câncer de próstata confirmados.
De início as biópsias eram dirigidas somente as regiões suspeitas e nem todos os cânceres eram detectados. A ampliação do número de fragmentos obtidos se demonstrou possível sem provocar aumento significativo das complicações relacionadas a biópsia prostática. Em geral os pacientes apresentam sangramentos urinários ou retais discretos após o procedimento. O risco de infecção é tratado com antibioticoterapia preventiva. O câncer de próstata era mais frequentemente detectado quando todos os exames (US, TR e PSA) estão alterados, permitindo neste contexto uma positividade de 72%.
Havia neste contexto a convivência com as limitações que os método apresentavam e que provocavam as dificuldades diagnósticas do momento. A primeira dificuldade era que nem todos os cânceres eram detectados. A outra dificuldade era o aumento de biópsia negativas, indicadas somente por estes métodos.
Nesta ocasião a utilização da ressonância magnética para próstata não trazia informações significantes que pudessem complementar o diagnóstico de câncer prostático.
A ressonância magnética foi inicialmente usada a partir de 1980 para avaliação da próstata. Foi a primeira abordagem da próstata com esta metodologia.
Com o aperfeiçoamento da tecnologia foram desenvolvidas técnicas de ressonância e equipamentos que puderam acrescentar mais informações ao diagnóstico. Esta evolução possibilitou uma melhoria na detecção do câncer clinicamente significativo e aumentou a confiança diagnostica na diferenciação da alteração benigna das alterações malignas.
A partir de 2007 o reconhecimento da ressonância magnética no diagnóstico do câncer de próstata foi crescente, aumentando a confiança na sua utilização, porém havia uma avaliação de performance interpretação heterogênea e não uniformidade nos laudos.
A não uniformidade dos resultados foi motivada, entre outros, por necessidade de uma curva de aprendizado e pela utilização de equipamentos de menor capacidade de diagnóstica.
Foram desenvolvidos equipamentos com ultra alto campo magnético ou seja campo magnético de 3 Tesla Este desenvolvimento possibilitou imagens com cortes mais finos (3 mm) e encurtamento no tempo de exame melhorando a tolerância dos pacientes e diminuindo os artefatos de movimento.
O CURA foi pioneiro na utilização da ressonância de Ultra Alto Campo Magnético (3Tesla) em nosso país para diagnóstico de câncer de próstata seguindo pioneiro na sua experiência no diagnóstico do câncer de próstata adquirida com o uso diagnóstico ultrassom transretal (USTR) e com realização de biópsias prostáticas dirigidas por ultrassom desde 1990.
Na evolução da utilização da ressonância magnética multiparamétrica E após o reconhecimento do seu bom resultado, houve um movimento dos líderes científicos acadêmicos e de indústria para a criação de padrões de estandardização para melhorar a consistência dos resultados e facilitar uma avaliação clínica multicêntrica mais consistente.
Em resposta a estas observações a ESUR publicou um de pontuação (score) para valorizar e uniformizar as informações diagnóstica fornecidas pela Ressonância Magnética (RM) e publicou o Prostate Imaging and Reporting and Data System -PI-RADS v1 em 2012.
Os principais parâmetros utilizados por esta sistemática de laudos estava está baseada nas sequências T2, difusão (mapa ADC e o sinal do tecido prostático em valores de “b” (campo magnético crescentes).
PI-RADS v1 utilizou uma quantificação de cada um dos parâmetros com pontuação subjetiva.
Esta subjetividade foi reparada e aprimorada na PI-RADS v2. Os parâmetros utilizados para definir os sinais indicadores de câncer ou de lesão benigna por RM puderam ser melhor delineados. O estudo por ressonância magnética permitiu abordar o diagnóstico do câncer de próstata de tal forma que se integrou a clínica e a conduta diárias potencializando achados diagnósticos.
PI-RADS v2 foi desenhado para melhorar a detecção localização caracterização e estratificação de risco nos pacientes com suspeita de câncer em próstata sem diagnóstico.
Com esse sistema se estabeleceu os parâmetros técnicos mínimos e ótimos para realização de ressonância magnética RMMP. Permitiu também coletar informações e acompanhar a evolução das próstatas. No CURA a realização pioneira desde 2008 permitiu absorver e implantar esta metodologia desde sua publicação. Já foram avaliados e monitorados em torno de 5000 pacientes com suspeita de câncer de próstata.
A suspeição de risco de câncer através da ressonância magnética de próstata permite selecionar e monitorar homens que não tem risco de câncer de próstata significativos, identificar lesões suspeitas que necessitam de biópsia prostática para confirmação diagnóstica e avaliação de agressividade tumoral. Esta correlação diagnostica da ressonância magnética com as biópsias prostáticas é fundamental na orientação da conduta terapêutica.
Outra interessante consequência da utilização da ressonância magnética e dos estandes criados pela classificação permitiu identificar lesões tumorais com menor potencial de agressividade e, portanto, passíveis de tratamento mais conservador.
As informações da ressonância magnética permitem, também selecionar o grupo de pacientes que não necessitará de biópsia prostática por apresentarem menor risco de tumor. A realização da RMMP tem reduzido significativamente o número de biópsia prostática realizadas.
Além disto pacientes com câncer de baixo grau podem ser considerados para um tratamento conservador ou observacional (vigilância ativa). Já os pacientes detectados com tumores mais agressivos necessitam da terapia cirúrgica convencional.
A ressonância magnética veio complementar de forma satisfatória e eficaz as limitações observadas quando o diagnóstico somente era realizado pela pelo toque retal (TR), dosagem de antígeno prostático específico (PSA), e ultrassom (US).
A utilização destes 3 exames (TR, PSA e US) proporcionou oportunidades de detectar grande parte dos cânceres prostáticos e se manteve como política de detecção recomendada para câncer de próstata não sintomático. As informações desses três métodos seleciona os pacientes com suspeita de câncer que precisa obrigatoriamente ser confirmada por biópsia prostática. Esta necessidade de confirmação por biópsia é fundamental para o tratamento de conduta. As alterações observadas nesse tripé diagnóstico tiveram a vantagem de selecionar os pacientes elegíveis para biópsias. O cenário de biopsiar pacientes com suspeita predominou até a introdução efetiva, do reconhecimento de valor da ressonância magnética de próstata. Neste cenário muitos pacientes se beneficiaram de tratamento da doença precocemente.
A realização da RMMP (RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA DA PRÓSTATA) com o enfoque de estratificar o risco de câncer reduziu a necessidade de biópsias de próstata, reduzindo o número de falsos positivos originados da detecção baseada somente no ULTRASSOM ,TOQUE RETAL E DOSAGEM DE PSA.
A RMMP (ressonância multiparamétrica de próstata) é uma tecnologia em contínuo desenvolvimento com variáveis técnicas que vão se aprimorando. Entre eles estão sendo desenvolvidos no CURA a melhoria dos resultados com a realização de imagens utilizando múltiplas medidas de cálculos de ADC com ampliação de medidas em múltiplos valores de b: (campo magnético). Esse tipo de cálculo vem sendo aprimorado no CURA e vem mostrando bons resultados.
Ou seja a RMMp é atualmente a contribuição mais significativa para a orientação do tratamento e acompanhamento dos pacientes com câncer de próstata.
Jacob Szejnfeld
Prof. Titular do Dep. Diagnóstico por Imagem da EPM-UNIFESP
Diretor Médico do CURA Imagem e Diagnóstico
